Dans les équipes de santé mentale communautaire, une question revient souvent : comment garantir la continuité de l’accompagnement sans faire reposer toute une situation sur un seul professionnel ? La personne ne serait alors plus accompagnée par un référent unique, mais par une équipe capable de mobiliser plusieurs compétences, plusieurs regards et plusieurs liens selon ses besoins.
Cette organisation, la multiréférence, est notamment issue du suivi intensif dans la communauté (équipes SIC et TMACT) et en France du programme « Un chez soi d’abord ». Elle s’inscrit dans les pratiques orientées rétablissement : partir des choix de la personne, intervenir dans son milieu de vie, soutenir son pouvoir d’agir et rendre l’accompagnement suffisamment souple pour évoluer avec elle.
Mais la multiréférence est parfois mal comprise. Elle ne signifie ni que tout le monde fait tout, ni que les professionnels deviennent interchangeables. Elle ne consiste pas davantage à multiplier les interlocuteurs ou les réunions. L’idée est la suivante : l’équipe partage la responsabilité de l’accompagnement, tandis que chaque action reste attribuée à une personne identifiée sur le moment de l’accompagnement. S’il doit y avoir un référent, il s’agit de la personne accompagnée, qui, elle, coordonne les actions des professionnels avec elle.
Que sait-on aujourd’hui de cette pratique ? Quels bénéfices peut-on raisonnablement en attendre ? Et surtout, à quelles conditions peut-elle être implantée sans fragiliser le lien de confiance ?
- La multiréférence organise une responsabilité collective autour d’une file active commune ; elle ne se réduit pas à une co-référence ou à des remplacements ponctuels.
- Elle vise la continuité, la réactivité et l’accès à plusieurs compétences, tout en laissant à la personne la possibilité de privilégier certains interlocuteurs.
- Les résultats favorables observés concernent des programmes complets comme « Un chez soi d’abord », l’ACT ou le FACT ; l’effet propre de la multiréférence n’a pas été démontré à ce jour scientifiquement.
- Son implantation demande une doctrine commune, des réunions utiles, un système d’information efficace, des actions attribuées, de la supervision et des règles claires de confidentialité.
De quoi parle-t-on exactement ?
La Délégation interministérielle à l’hébergement et à l’accès au logement (DIHAL) définit la multiréférence comme un accompagnement assuré par l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire plutôt que par un seul référent. La personne peut s’adresser à différents membres selon leurs compétences, les besoins du moment et les affinités relationnelles. L’objectif est de renforcer à la fois le pouvoir d’agir, la confiance et la continuité.
Cette définition suppose quatre éléments qui fonctionnent ensemble :
- une responsabilité portée par l’équipe ;
- une file active réellement partagée ;
- des informations et décisions accessibles aux professionnels qui doivent agir ;
- une place active de la personne dans le choix de ses priorités, de ses interlocuteurs et des informations qui circulent.
La nuance avec d’autres organisations est importante. Dans une référence unique, un professionnel coordonne et porte l’essentiel du suivi. Dans une co-référence, deux professionnels identifiés se partagent cette fonction. Dans la multiréférence, l’équipe entière devient responsable de la continuité, sans supprimer pour autant l’attribution individuelle des actions.
Connaître un dossier ne suffit donc pas à partager la responsabilité. Une équipe peut disposer d’un dossier commun et rester organisée autour de référents individuels. À l’inverse, la multiréférence devient réelle lorsque plusieurs professionnels sont en capacité d’intervenir à partir d’un projet ou d’une action actualisé, compris et discuté avec la personne.
Une pratique issue de l’ACT et adaptée en France
La multiréférence française hérite du team approach de l’Assertive Community Treatment, ou ACT. Dans ce modèle de soins intensifs dans la communauté, la file active est partagée par une équipe multidisciplinaire qui intervient directement dans le milieu de vie. Les professionnels organisent des contacts fréquents, adaptent l’intensité du suivi et assument collectivement la continuité.
Le programme français « Un chez soi d’abord », expérimenté à partir de 2011 puis pérennisé, a intégré ce principe dans une architecture plus large : accès rapide à un logement ordinaire, absence de condition préalable de soins ou d’abstinence, réduction des risques, pair-aidance, accompagnement hors les murs et pratiques orientées rétablissement.
L’adaptation française n’est toutefois pas une reproduction uniforme de l’ACT¹. Dans son argumentaire consacré aux LHSS, LAM et ACT, la Haute Autorité de santé souligne que les équipes se sont approprié la multiréférence de manière variable, en fonction de leur histoire, de leur maturité collective et de leurs réalités locales. Le modèle est donc moins un protocole figé qu’un cadre organisationnel à rendre concret.
Cette histoire permet de comprendre un point essentiel : la multiréférence n’a de sens que reliée aux finalités de la philosophie du rétablissement. Le collectif n’est pas là pour surveiller davantage la personne ou lui imposer une succession d’intervenants. Il doit accroître ses possibilités de choix, rendre l’équipe plus disponible et éviter qu’une absence, un départ ou une situation de crise interrompe l’accompagnement.
¹ ACT (Assertive Community Treatment) : modèle d’accompagnement intensif, pluridisciplinaire et communautaire développé aux États-Unis dans les années 1970, destiné principalement aux personnes vivant avec des troubles psychiques sévères et présentant des besoins complexes. Il repose sur une équipe mobile assurant un suivi global, proactif et coordonné, directement dans les milieux de vie des personnes. Son objectif est de favoriser le maintien dans la communauté, la continuité des soins, l’autonomie et le rétablissement, tout en limitant le recours aux hospitalisations psychiatriques.
En France, ce modèle se rapproche de ce que nous appelons le suivi intensif dans le milieu. Dans le dispositif « Un chez soi d’abord », il est désigné sous le nom d’équipe de suivi intensif dans la communauté (SIC).
Ce que la recherche permet d’affirmer et ce qu’elle ne permet pas
Les résultats du programme « Un chez soi d’abord » sont établis sur plusieurs dimensions. Le suivi français à quatre ans montre notamment une meilleure stabilité résidentielle, davantage d’autonomie dans certains domaines et une diminution du nombre de jours d’hospitalisation pour le groupe ayant bénéficié du programme. Les travaux internationaux consacrés à l’ACT et au Housing First retrouvent également des effets favorables, selon les publics et les systèmes de soins, sur l’engagement, l’hospitalisation ou le maintien dans le logement.
Ces résultats doivent cependant être interprétés avec soin. Les programmes évalués associent de nombreux ingrédients : logement sans condition, suivi intensif, aller-vers, réduction des risques, multidisciplinarité, pair-aidance, disponibilité et responsabilité d’équipe. Aucune étude identifiée à ce jour n’isole la multiréférence comme une intervention autonome ni ne permet de comparer directement ses effets à ceux des accompagnements conventionnels. Il serait donc faux d’affirmer qu’elle produit, à elle seule, une baisse des hospitalisations ou une meilleure stabilité dans le logement. Si la responsabilité partagée constitue un ingrédient reconnu des équipes ACT et FACT et une composante explicite du modèle français, son effet causal propre reste à démontrer.
Le principal bénéfice : une continuité qui ne dépend plus d’une seule personne
Dans une organisation centrée sur un référent unique, la relation peut être très lisible et sécurisante. Mais elle devient aussi vulnérable : congé, maladie, départ, surcharge ou difficulté relationnelle peuvent suffire à interrompre le suivi. Le professionnel risque de porter seul l’inquiétude, tandis que les autres membres de l’équipe disposent d’informations partielles.
La multiréférence déplace cette continuité vers le collectif. Plusieurs professionnels peuvent intervenir à partir d’une compréhension commune, mobiliser rapidement une compétence utile et reprendre une action sans demander à la personne de raconter à nouveau l’ensemble de son histoire, à condition que les professionnels maîtrisent les systèmes d’information et de communication interne. Elle permet également de moduler l’intensité : un suivi plus collectif lorsque la situation se fragilise, puis un accompagnement plus léger lorsque la personne retrouve de la stabilité.
Ce fonctionnement peut aussi enrichir la compréhension clinique et sociale. Un infirmier, un éducateur, un travailleur social, un psychiatre ou un travailleur pair ne regardent pas la situation depuis la même place. La discussion ne consiste pas seulement à répartir des tâches : elle met les savoirs en dialogue et rend les désaccords visibles.
Le numéro 71 de la revue Rhizome consacré à l’habiter montre bien ce déplacement. La multiréférence y est décrite comme l’accompagnement de chaque personne par l’équipe, associé à une participation accrue et à une attention nouvelle portée à la circulation de l’information. Ce changement reconfigure les relations entre professionnels, mais aussi entre l’institution et les personnes accompagnées.
Le lien privilégié ne doit pas disparaître
L’une des craintes les plus fréquentes est que la multiréférence rende les relations impersonnelles. Si plusieurs professionnels peuvent intervenir, qui connaît vraiment la personne ? À qui peut-elle confier un sujet sensible ? Que devient la confiance construite dans la durée ?
La HAS apporte ici un étayage précis : la multiréférence ne doit pas empêcher un lien privilégié. Une personne peut avoir besoin d’un professionnel qui connaît mieux son histoire ou auprès duquel elle se sent suffisamment en sécurité pour parler. C’est particulièrement important lorsque les sujets touchent aux consommations, aux traumatismes, à la sexualité, aux dettes ou à la peur d’une hospitalisation.
Le lien privilégié et la responsabilité collective ne sont donc pas opposés. Dans une équipe mature, le professionnel privilégié reste une ressource. Il prépare des relais avec l’accord de la personne, transmet ce qui est nécessaire à l’action et ne reste pas seul face à une situation complexe. Le collectif, de son côté, sécurise la continuité sans banaliser la singularité de la relation. Dans les équipes « Un chez soi d’abord », il s’agit en fait de l’intervenant pivot, qui coordonne à ce moment les actions de la pivot team.
Cette vigilance concerne aussi la confidentialité. Le fait que l’équipe soit responsable ne signifie pas que toute information doit circuler auprès de tous. Avant un partage, quatre questions peuvent guider la décision : quelle est sa finalité ? Qui en a besoin pour agir ? Quel niveau de détail suffit ? Comment la personne est-elle associée ou informée ?
La multiréférence : mini-guide d’implantation
La multiréférence ne s’installe pas par une décision de service ou par le simple ajout d’une réunion. Elle transforme les habitudes, les frontières professionnelles et les circuits de décision. Le WFX propose une réponse à l’implantation de cette pratique innovante encore très peu utilisée sur le territoire.
1. Une doctrine commune
Chaque membre de l’équipe doit pouvoir expliquer simplement ce que signifie la multiréférence, ce qu’elle permet et ce qu’elle ne permet pas. La personne accompagnée doit également comprendre pourquoi plusieurs professionnels peuvent intervenir et comment ses préférences seront respectées.
2. Des actions attribuées
La responsabilité est collective, mais l’action ne peut pas être anonyme. Chaque décision doit préciser qui fait quoi, dans quel délai, avec quel résultat attendu et à quel moment l’équipe interviendra. La phrase « quelqu’un de l’équipe va s’en occuper » est le premier signe d’une responsabilité qui se dilue. Mieux vaut préciser : « On en parle en équipe demain, lors de la réunion quotidienne. »
3. Des réunions courtes qui produisent des décisions
Un point quotidien ou plurihebdomadaire (notamment dans les dispositifs « Un chez soi d’abord » ruraux, où les distances sont plus importantes) peut permettre de repérer les changements d’intensité, de partager les faits utiles et d’attribuer les actions. Les situations qui exigent une analyse approfondie peuvent être orientées vers une mini-équipe temporaire. La supervision doit rester distincte : elle travaille les tensions, les loyautés professionnelles, le sentiment d’impuissance et les effets émotionnels de la relation. Les navigations ESPER en constituent une articulation concrète dans la pratique.
4. Un système d’information simple et accessible à toute partie prenante
Le dossier partagé (dans le dispositif « Un chez soi d’abord », il l’est réellement !) doit rendre visibles les priorités de la personne, le niveau d’intensité, les décisions, les responsables, les délais et les préférences de partage. Accumuler les comptes rendus ne crée pas une compréhension commune. Une synthèse courte, au langage adapté aux personnes accompagnées, datée et utile à l’action vaut souvent mieux qu’un dossier très documenté mais illisible et qui aurait peu d’intérêt pour le principal concerné.
En conclusion
La multiréférence propose un déplacement des pratiques en profondeur : la continuité ne repose plus sur un professionnel indispensable, mais sur un collectif capable de maintenir des relations singulières, de partager une compréhension actualisée et d’agir rapidement. Elle peut soutenir le choix, la disponibilité et le pouvoir d’agir, à condition de ne jamais confondre responsabilité collective et dilution de la responsabilité.
Son implantation demande du temps. Les équipes doivent apprendre à décider ensemble sans produire de flou, à partager l’information sans tout partager, à ouvrir des relais sans rendre les professionnels interchangeables et à préserver les liens de confiance sans isoler celui ou celle qui les porte.
La conclusion scientifique reste nuancée : la multiréférence est solidement reconnue comme une composante des équipes communautaires intensives et du programme « Un chez soi d’abord », mais son effet propre n’a pas été évalué séparément. Sa pertinence se juge donc aussi dans le quotidien : à la qualité des relais, à la lisibilité des décisions et à la place réellement laissée à la personne.
Au WFX, ce sujet nous conduit à travailler autant la posture orientée rétablissement que l’organisation concrète des équipes. Car la multiréférence n’est pas seulement une autre manière de répartir les dossiers. C’est une manière de faire équipe autour du projet, des choix et des droits de la personne et de véritablement les remettre au centre des décisions qui les concernent.
Bibliographie
- DIHAL – Répondre aux enjeux de santé et soutenir les nouvelles pratiques d’accompagnement.
- Haute Autorité de santé – LHSS, LAM et ACT : l’accompagnement des personnes et la continuité des parcours, page 84.
- Haute Autorité de santé (2020). Recommandations relatives à l’accompagnement des personnes accueillies en LHSS, LAM et ACT, annexe 2, « L’accompagnement intensif dans la communauté (Assertive Community Treatment) ».
- Orspere-Samdarra – Rhizome, numéro 71, Habiter, co-habiter.
- Loubière S. et coll. Housing First for homeless people with severe mental illness extended four year follow-up. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 2022.
- Bond G. R. et Drake R. E. The critical ingredients of assertive community treatment. World Psychiatry, 2015.
- Myraunet I., Strøm A. et Gjersøe N. From Model to Everyday Practice. International Journal of Integrated Care, 2023.
- Organisation mondiale de la santé – Guidance on community mental health services.
